中文姓名：

會員編號：

英文姓名：

(Last Name)

（First Name）

(Middle Name)

性    別：

□ 男   

□ 女

出生年月日：

西元

年

月

日

出 生 地：

身份證字號：

通訊處(含郵遞區號)(中文)：

(    )

通訊處(含郵遞區號)(英文)：

聯絡電話：

(公)

(  )

(宅) / Cell Phone

(  )       

/

傳真號碼：

(公)

(  )

(宅)

(  )

電子信箱 (E-Mail)：

最高學歷（若仍在學者，請在學位欄填寫「肄業」）

畢/肄業學校

國  別

主 修 學 門 系 所

學  位

畢 業 日 期（西元）

年

月

年

月

曾獲榮譽：

1.

2.

3.

現職與曾任職務 (指與研究相關之專任職務，由最近往前追溯)

服  務  機  關

服務部門 / 系所

職  稱

現職:

經歷:

1.

2.

3.

學術專長：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

填表日期：

西元

年

月

日

入會日期：

西元

年

月

日

會員類別：

□ 學生會員

□ 普通會員   

□ 永久會員   

□ 贊助會員

□ 名譽會員

審查意見：

□ 通過   

□ 不通過   

依據台灣調適科學會第    屆第    次理事會決議

退會日期：

西元

年

月

日

退會原因：